( isi dengan data lengkap dan benar )
P E R N Y A T A A N
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipahami dengan sadar tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Saya menyadari akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini bila dikemudian hari saya mengingkari Pernyataan ini, saya bersedia dituntut dan diproses sesuai hukum yang berlaku.